小儿先心病重症肺炎伴急性腹泻

小儿先心病重症肺炎伴急性腹泻

（肺炎喘嗽　邪热内郁，上逆下泄）

【诊治实录】

赵某，男，6个月。四川省巴中市巴州区南坝街道。患儿因咳喘息促伴腹泻三天，于2013年10月14日由其母抱来我处诊治。

患儿满月后曾在重庆某三甲医院检查，诊断为先天性心脏病（CHD）：室间隔缺损（VSD），下腔V型，分流为由左向右；肺动脉瓣轻度狭窄。母乳喂养。5天前因发热、咳嗽、息促，在某西医院住院治疗，诊断为：①重症肺炎伴心衰；②先天性心脏病。西药治疗后热退，心衰好转，但咳嗽加剧，腹泻无度，日10次以上。遂来我处中医治疗。

刻诊：精神萎靡，微热（37.8℃）多汗，咳喘痰鸣，鼻扇息促，口燥唇绀，腹泻无度，水样便，肛周潮红，尿少，舌边红，苔薄白，气关纹浮紫滞。予麻杏甘石汤合葛根芩连汤加减：

麻黄3g，杏仁5g，石膏10g，葛根5g，黄芩5g，黄连5g，甘草3g，车前子（包煎）5g。加水400mL，煎取150mL，每服30mL，1日3次。2剂。嘱在我院急诊科间断输氧。

二诊（10月21日）：热退咳减，息促汗多，手足发凉，大便溏薄，日三四行。舌边红，苔薄白。予麻杏甘石汤合保和丸加减：

麻黄3g，杏仁5g，石膏10g，甘草3g，茯苓5g，法半夏3g，陈皮3g，连翘5g，莱菔子（炒）3g，神曲3g，麦芽5g，车前子（包煎）5g。加水400mL，煎取150mL，每服30mL，1日3次，2剂。

三诊（10月28日）：咳止喘平，呼吸平均，精神转佳，尿量增多，大便溏薄有节，日一二次。舌质淡红，苔薄白，予六君子汤加减：

人参3g，白术3g，茯苓5g，陈皮3g，法半夏3g，甘草3g，百合5g，焦三仙（各）3g。加水400mL，煎取150mL，每服30mL，1日3次。

服上方2剂后，未再咳喘，精神转佳，吮乳正常，二便自调，停药。此后一年多小儿发育尚佳，已能扶助行走，偶有不适，亦来我处咨询或调治。其母拟择期送患儿去上级医院行心脏手术。

【临证思辨】

肺炎是一种严重危害婴幼儿健康的常见病、多发病。重症肺炎除具肺炎的呼吸道症状外，常伴有重症全身炎症反应。可出现呼吸、心脏或微循环、胃肠等多脏器功能衰竭（MOF）。肺炎如伴有先天性、慢性疾病，如先心病、先天性代谢疾病、慢性腹泻、营养不良等，常易发展成重症肺炎。其中先心病肺炎最为常见，因其存在肺血多和肺高压的特殊发病机制，更易发展成呼吸衰竭和心力衰竭。据广西中医药大学李伟伟等人，曾对9例肺炎+室间隔缺损和肺动脉高压患儿行呼吸功能监测和心脏彩超观察发现，此类患儿存在心肺联合功能异常。即使肺炎轻微，临床表现也十分严重，存在呼衰、心衰及肺炎反复发生，迁延不愈。1997～2001年PLCU共收治婴幼儿肺炎553例，其中先心病肺炎168例（占30.4%），先心病肺炎的病死率为26.7%。所以婴幼儿重症肺炎，尤其是继发于先天性疾病和慢性疾病的肺炎，其死亡率明显高于普通婴幼儿肺炎。

婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体。近年来，由于抗生素的滥用，耐药菌株的感染难以控制，使细菌感染成为发生肺炎的主要原因。病毒和支原体肺炎也在显著增加。

本病与中医所述“肺炎喘嗽”相似，此名首见于谢玉琼《麻科活人全书》，在述及小儿麻疹期出现肺闭喘嗽症状时，立此证候病名。书中云“喘而无涕，兼之鼻扇”，名之“肺炎喘嗽”。其发病原因多为感受外邪，或继发于麻疹、顿咳、丹痧等急性热病之后。此属肺失宣肃，郁而化热，炼液成痰，郁阻息道所致。其治疗原则：初期宜宣肺平喘，化痰利气，清金肃肺；后期攻补兼施，益气养阴，健脾滋肺，扶正达邪。

本例患儿为先心病重症肺炎伴急性腹泻。来诊时精神萎靡，发热（低热）多汗，咳喘息促，唇绀，下利不止。应是外邪未解，痰热内郁，逼于大肠，下利不止。肺与大肠相表里，邪热上蒸于肺，上侵则喘，下奔则泄；里热壅盛，上下皆逆；热逼津液，营卫失和，腠理开泄则汗多。病在肺与大肠，故予麻杏甘石汤合葛根芩连汤加减，上下同治，表里双解，宣肺平喘，清热止利。加车前子清热止咳，兼利小便以分清泌浊。服后热退咳减，但汗出而喘，大便溏薄，是邪热未解，肺失宣肃；大肠食湿蕴积，热迫下利，故予麻杏甘石汤合保和丸加减，宣肺平喘，消积化滞，清肠泄热。服之病情显著好转，咳喘即止，呼吸平匀，大便有节。后以六君子汤加减，益气健脾，化痰消积。病愈后停药。本病的成功治疗，给人启示有二：一是小儿重症肺炎为1个月～3岁的小儿，因各种病原体感染或其他原因引起肺部炎症，常伴有重症全身炎症反应，容易出现呼衰、心衰、胃肠功能紊乱等严重并发症。迅速控制感染，消除通、换气功能障碍，减轻全身炎症反应，尤其是存在肺炎高危因素的患儿（如先天性心脏病、早产儿、营养不良等），必须迅即实施抢救，有效控制感染，密切观察病情变化，调整治疗方案。西医目前面临的最大问题是耐药菌株的感染，一般抗生素难于控制。如本例为先心病重症肺炎伴急性腹泻患儿。发病后感染未能有效控制，水电平衡失调，补液过多则于心肺不利，救治两难。而中医的治疗是在整体辨证的基础上，调整机体内环境及其抗病能力，扶正祛邪，因势利导，故能收事半功倍之效；二是中医的理论认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，抗病力差。一旦感邪发病，变化迅速，肺卫及脾胃最易受侵。治疗必须及时，用药尤当审慎。本例患儿来我处初诊时即见肺与大肠同病，邪热内郁，上逆为喘，下逼为利。审证求因，宜表里双解，上下同治。初用麻杏甘石汤合葛根芩连汤宣上清下，表里两靖；继以麻杏甘石汤合保和丸加减宣肺清热，消积行滞；后以六君子汤加减，健脾化痰，培土生金，以固其本。治疗自始至终总以患儿证候为据，因势利导，扶正祛邪，调整内环境，恢复机体抗病能力。病虽险恶，如能谨守病机，辨证施治，亦能转危为安，终以愈疾。