张仲景五泻心汤临床运用辨析
1、用方心法
张仲景在《伤寒论》太阳病篇列五个泻心汤，皆为“心下痞”而设。痞者，邪气痞塞，天地不交之谓。心下，即胃脘，心下痞者，胃脘不适，心下郁结窒塞，满而不痛为辨证要点。此证病机，历代医家多指因伤寒误治，寒热邪气结于心下，痞塞中焦，脾胃升降失和所致。但致痞之邪是寒是热，或寒热皆是，含义不清。我认为此处所指结于心下之邪，皆热非寒，即误治后内陷之邪热。寒为中寒，非外邪之寒，应是脾胃虚寒。邪正有别，不容含混，故刘河间云，大抵诸痞皆热也，故攻痞之药皆寒剂。《伤寒论》泻心汤有五，其中有不用姜夏参草的散痞之法，却无捨芩连而成消痞泻心之方，何也？盖痞本无形之邪热结于心下，若其脾胃未虚者，其证亦轻，只散其邪，勿须温中；若因汗下误治伤及脾胃，则心下之痞必甚，且常兼呕利硬满或水停食滞，故于苦寒清热之时，更用辛开温补之法，以固脾胃之阳。这就是为什么泻心汤常以寒温并用、辛开苦降为法，意即扶正驱邪，调和肠胃，恢复中焦清浊升降之机。
泻心汤五个方剂中，因邪正盛虚不同，大致可分为两类。一类是邪热壅滞，郁结心下，胃阳未伤，即所谓热痞之类；二是邪热壅阻，脾胃虚寒，即所谓寒热错杂之痞，因误治致虚的程度不同，证亦有呕利硬满或水停食滞之别。大黄黄连泻心汤证,为无形之邪热壅滞于中，气机郁遏，因中气未虚，故无呕利诸证，为痞之轻者。治以黄芩、黄连、大黄三药，不用煎煮，而仅以沸水浸泡须臾，以薄其味而取其气，意在散无形之邪热，而非荡实。附子泻心汤为热痞而兼表阳虚者，故有恶寒汗出，芩连大黄仍以沸水浸渍取汁，煮附子汁与之混合再服，是在泻热消痞之中，同时顾表扶阳，增效防弊。
《伤寒论》对寒热错杂之痞立有三方，为半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤。三方立法相同，治有小异。半夏泻心汤为半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、甘草、大枣七味；生姜泻心汤用上方干姜减半、重加生姜而成，甘草泻心汤为半夏泻心汤加重甘草剂量即是。故在《伤寒论》书中，于生姜泻心汤条下，有“……半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳”之文。三方均治邪热内郁，脾胃虚寒之“心下痞”，临床辨证要点是：半夏泻心汤为痞利呕，满而不实，证较轻；生姜泻心汤为痞利噫，肠鸣食臭，水停食滞，证较重；甘草泻心汤是痞利俱甚，肠鸣呕烦，为邪实正虚之重证。三个方剂治疗机理，均系寒热并用、辛开苦降、调和肠胃之法。芩连清邪热，干姜半夏，温中散寒降逆，人参、甘草、大枣，补脾安中，共奏清热消痞、健脾和胃、升清降浊之功。生姜泻心汤为干姜减量，重用生姜，更能和胃散水。甘草泻心汤重用甘草，是顾胃气之虚甚，加强甘温补中之力。泻心汤何名泻心，以胃脘近心，泻心之意，实则泻胃，泻胃中之邪热。五个方中，虽有部分药味之增减，但芩连却是不易之药。泻心汤所治之痞，总是邪热郁结之患明矣。
2、验案举例
验案1：黄某，男34岁，2004年5月8日初诊。患者口腔反复发生溃疡糜烂2年多。曾在省城某三甲医院治疗,诊断为“复发性口腔炎”，长期中西药治疗无明显好转。每隔3-7天，口腔粘膜即有新生溃疡发生，常及唇舌。患者面色暗黄，表情痛苦，时时以纸拭口角流涎。口腔粘膜有多处大小不等之黄白色溃疡，周围多有红晕。口中气秽，舌苔白，脉弦细数。此胃中郁热，脾虚湿蕴，湿与热合，腐溃浸淫，宜苦辛开降，调脾胃，清郁热，升清降浊。予甘草泻心汤加减。生甘草30g，黄芩15g，黄连10g，干姜10g，半夏10g，水牛角50g（先煎），人参15g，大枣10g，升麻10g。水煎服，3剂。另用冰硼散每日撒布患处。2004年8月10日复诊，口腔溃疡已愈，仍用前方随证加减，继服10剂，未再诊治，随访半年未复发。
按语：本例虽为复发性口腔溃疡（阿弗它口腔炎）。但脾开窍于口，故治在中焦。证见心下痞满，口秽纳差，是寒热郁阻中焦。升降失司，清浊相逆，湿热蕴蒸，上逆而为口糜，属甘草泻心汤证。与金匮狐惑病有相似之处。故效金匮同名之方，甘草用生，意在补中泻火。加升麻入肝，犀角（水牛角代）入心，增解毒泻火之力。辛开苦降，消痞和胃，解毒化腐而安，故获痊愈。
验案2：周某，女，53岁，2001年4月1日因患“扩心病”伴全心衰及腹泻，在某三甲医院第二次住院治疗。入院后即予西药多巴酚丁、速尿、鲁南欣康等强心及利尿、扩管、抗感染治疗，病势不减，心衰及腹泻日甚，水电解质紊乱未获纠正。补液于心衰有碍，利尿于失水不宜，生命垂危，治极棘手，院方已对其家属发病危通知书。患者亲属亟请中医配合，余应邀来诊。刻诊：病人半坐卧位，精神萎靡，面色白光白，喘息唇钳，胸痞不食，肠鸣下利日数十行，口中秽，手足厥冷至肘膝，下肢水肿。舌淡紫暗，苔薄白，脉沉弱而数。此为阴寒内盛，阳气不宣，兼有邪热郁结心下。治当回阳救逆，与苦辛散结并施，冀有生机，予生姜泻心汤加减：人参20g，干姜15g，制半夏10g，黄连10g，黄芩10g，制附片15g，灸甘草10g，大枣10g，生姜20g。水煎服，每次100ml,日4次。服中药次日，厥回利减。仍以前方继服2剂，泻止，手足自温，精神转佳。西医治疗同前，心衰渐减。半月后患者好转出院。出院后“扩心病”继续由余治疗，至今健在。
按语：本例患扩心病伴心衰及腹泻，证见心下痞，纳呆口臭，肠鸣下利不止，是胃虚邪热郁结心下，本属生姜泻心汤证，但手足厥冷，面色恍白，唇舌淡紫，脉沉弱而数，是心肾阳虚，阴寒内盛。又属四逆汤证候，故治当兼顾其虚实。以生姜泻心汤重用干姜另加附片。仿仲景附子泻心汤之法,寒温并用，于辛开苦降中寓回阳救逆之治，故服之阳回厥退，痞消泻止而安。
