张玉龙主任中医师治疗IgA肾病学术经验总结
苟中富
（四川省巴中市中医院，四川巴中636000）
关键词：IgA肾病；名老中医经验；张玉龙
张玉龙主任中医师为国家中医药管理局第三批名老中医药专家学术思想和临床经验传承指导老师、四川省名中医，享受国务院政府特殊津贴，现任四川省中医学会仲景专委会副主任委员。从事中医临床工作50余年，学验俱丰。出身中医世家，自幼聪慧，立志从医。熟读四大经典，尤为推崇仲景学说，具有较高的学术造诣。同时博览历代各家学说，取其所长，对内、外、妇、儿、五官各种疾病具有独到的经验和良好的疗效。更是以西为鉴，西为中用，衷中参西，与时俱进，务求实效。余作为张老学术经验继承人和名中医工作室建设负责人，跟师10年，获益良多，现谨就其治疗IgA肾病的临床经验总结于后，供同道借鉴。
IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，为一免疫病理学诊断名称，临床以血尿为主要表现的肾小球肾炎，又称Berger病，是肾小球源性血尿最常见的病因①。IgA肾病是全世界分布广泛、发病率高、导致终末期肾病最常见的原发性肾小球疾病之一。本病以青年人多发，男性发病率高于女性，我国男女发病比例为3：1②。
1 病因病机
吾师认为，本病主症是反复发作的血尿或（和）蛋白尿、腰痛、水肿等，属中医尿血、尿浊、腰痛、水肿、虚劳等范畴。本病多因外感、饮食、劳倦诱发或加重，病变发展涉及五脏六腑，但以肺脾肾为中心。因为肺为华盖，主卫气、宣发肃降，通调水道，为水之上源。如外邪侵袭、犯及肺卫，邪气化热入里，随经而下，热结膀胱，灼伤络脉而为尿血。《伤寒论》106条云：“太阳病不解，热结膀胱….血自下….”，即是外邪化热入里，与血结于下焦肾与膀胱，灼伤血络而出现溺血。脾胃为后天之本，气血生化之源，肺气的卫外宣发肃降和肾脏的气化功能与脾胃密切相关。脾主统摄，升清，而脾失统摄，清气下陷是肾炎蛋白尿的主要形成机理。脾主运化，脾失健运，不能为胃行其津液，水湿内停而为水肿。肾主藏精，主前后二阴。肾中精气蒸腾气化，分清泌浊，化气行水，通利三焦，水液之清浊升降全在于肾的气化功能。肾阳气虚则无以行气化，水精遗泄，发为蛋白尿或（和）水肿；肾阴虚则无以滋养，相火妄行，灼伤络脉，血随溺出③。
吾师认为本病多表现为本虚标实之证，本虚多系肺脾气虚，肝肾阴虚，气阴两虚，后期可发展成为阴阳两虚证。标实则为外感，湿热、痰浊、水湿、瘀血等。肾元亏虚，感受外邪是本病的主要发病原因，肺脾肾虚损，湿热痰浊瘀血阻滞，正虚邪恋是本病反复发作难以根治的关键。发展至后期导致正气虚衰，浊邪瘀血壅塞肾络，肾脏失去开阖功能，湿浊尿毒滞留于内，终成肾衰、尿毒症之患。
2 学术经验
根据IgA肾病的病因病机及病理特点，吾师在其治疗上的学术思想主要体现在：衷中参西，病证结合；分期论治，标本兼顾；综合治疗，持续治疗，以平为期。
2.1 衷中参西，病证结合 吾师临证非常强调辨病与辨证相结合，尤其对现代难治性疾病，既要辨识西医的病，更要辨清中医的证，病证结合，中西共济，才能达到最好的临床诊疗效果。吾师认为，随着科学技术的不断进步，现代医学诊疗方法日新月异，在许多疾病的诊断上远远超越传统中医望闻问切所及，更有其独特优势。作为中医人应当与时俱进，学习应用先进的现代科学技术，作为四诊延伸，取长补短，才是一个现代中医人明智之举，而不应闭关自守，固步自封。在治疗上既不排斥现代医学的治疗手段，更要发挥好中医辨证论治、整体调理的优势，因时因地因人制宜，不能依样画葫芦，本末倒置。只有认真借鉴现代医学诊疗手段，逐步达到中医、西医有机统一，使之相得益彰，发挥中医优势，才能取得更好的临床疗效。
2.2 分期论治，标本兼顾 吾师对IgA肾病的治疗主要分为急性发作期和慢性进展期。
2.2.1急性发作期 主要以感受外邪，特别是风热湿毒为发病的主要病因。若风热袭表，热伤血络，治以疏风解表，养阴清肺，利水宁络，予银翘散加减，如银花，连翘，焦栀，黄芩，薄荷，荆芥炭、大力、芦根、白茅根、生地、小蓟、仙鹤草、淡竹叶、人工牛黄、甘草等；若风寒束肺，风水泛滥，治当温阳解表，宣肺利水，用麻黄附子细辛汤合越婢加术汤、五皮饮、五苓散随证加减；若正邪相争于半表半里者，又宜用小柴胡汤加减扶正去邪，和解少阳。上述诸证，若肺脾气虚明显者，常合用玉屏风散或（和）补中益气汤；肺肾阴虚明显者，常合用麦味地黄汤；脾肾气阴两虚者，常合用参芪地黄汤；上焦热毒偏重者，常合用五味消毒饮或人工牛黄，为吾师治疗上焦热毒郁滞的经验用法。
2.2.2慢性进展期：乃正虚邪恋相持阶段，为IgA肾病的主要表现形式。若治疗保养得当可以向愈；若治疗不当或反复感邪或饮食失调或劳倦过度等皆会影响病情进展，使其向不利方向发展。本期治疗方法十分复杂，仁者见仁、智者见智，许多医家均有一些行之有效的验方，但吾师以为应时刻不忘中医辨证论治之本，临证时分清标本虚实，标本兼顾而施治。其本虚者，若肺脾虚者用补中益气汤、玉屏散、参苓白术散加减以补益肺脾，益卫固表，健脾涩精；若肝肾阴虚者用知柏地黄汤合二至丸滋阴清热；若肺肾气阴两虚者用清心莲子饮益气养阴、清热利水；若脾肾气阴两虚者用参芪地黄汤健脾补肾、益气养阴；若脾肾阳虚者选用附子理中汤、真武汤、右归丸等加减温补脾肾；若阴阳两虚者用参芪八味地黄汤加减阴阳双补。其标者常为湿热、水湿、痰饮、瘀血等，在辨证补虚固本的基础上清湿热、利水湿、化痰饮、祛瘀血。湿热在下焦者以清利为主，常选石韦、白茅根、益母草、白花蛇舌草、车前草、蒲公英等清热利湿解毒药；湿热在上焦皮肤肌表者，常选用麻黄连翘赤小豆汤、五味消毒饮等宣散利湿、清热解毒药；在中焦脾胃者，辨证选用半夏泻心汤、三仁汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳气汤等。水湿内阻者用五苓散、五皮饮加前仁、滑石、通草等利水渗湿消肿。兼痰饮者，选用二陈汤、苓桂术甘汤、泽泻汤等燥湿化痰、温阳化饮。兼瘀血者，选用当归芍药汤、桃红四物汤、桂枝茯苓丸加葛根、川牛膝、丹参、地龙、水蛭、大黄等活血化瘀药。
3 综合治疗，持续治疗
IgA肾病是慢性肾小球肾炎的一种特殊类型，目前西医尚无根治之法，仍处于缓解症状及经验治疗阶段④。许多患者治疗若不及时或不恰当或自身病理类型较差者，皆可能发展成为终末期肾衰竭（尿毒症），因此早期发现、早期综合治疗、持续治疗是本病治疗的关键。吾师非常重视综合治疗，医患协作持续治疗，以期达到最佳治疗结果。综合治疗既包括中西共济、取长补短，更涵盖节饮食、适寒温、调情志，勿劳倦等方方面面。吾师认为肾病的治疗，患者自身保养及医患协作持续治疗尤为重要。
2.3.1 节饮食，适寒温 “饮食有节，起居有常，不妄作劳……”是中医的养生之道，也是各种慢性疾病恢复调理的基本要求，对慢性肾病尤为重要。饮食不节，损伤脾胃，脾不运化，既不能为胃行其津液，使肾的关门不利，也不能运化水谷精气，使肺气亏虚不能卫外，肾气亏虚不能藏精气化，加重肾脏损伤。同时根据脏腑“整体功能代偿”学说，慢性肾脏病发展至后期最先代偿的是脾胃⑤，所以饮食不节更易伤脾胃。节饮食不仅仅指传统意义上的不过饥过饱、不冷不热、不过食辛辣厚味之品，还应注意低盐低脂优质低蛋白饮食，保持足够的热量营养。反复感受外邪是IgA肾病难以根治的一个重要原因，因此适寒温、避外感，是本病防治的又一个重要手段，除注意保暖增减衣被外，吾师常嘱患者加服玉屏风散、补中益气丸、地黄丸类等以补肺健脾，益肾固本。卫外之气其主在肺，其根在肾，其运在脾，肺脾肾健旺，卫气正常循行敷布，自能御邪于外。
2.3.2 调情志，勿劳倦 慢性肾病患者由于长期患病，生活质量、经济压力、家庭、社会及疾病本身等诸多因素皆易使其产生心理问题，导致肝气抑郁不畅，脏腑功能紊乱，气滞血瘀水停。正如《内经》所云“百病皆生于气”，《丹溪心法》云“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”据此，吾师非常重视对患者进行心理疏导，与患者沟通交流，解疑释惑，常常态度真诚，和颜悦色，自信心足，给患者以希望和信心。在处方用药时，注意肝气的疏泄调畅，即使没有明显的肝郁见症，也在辨证的基础上少佐疏肝解郁之品，如柴胡、郁金、青皮、合欢皮之类。“劳则气耗”，劳力耗伤肺脾之气，劳心暗耗心血，房劳伤肾。劳倦过度可使脏腑精气受损，气化不利。吾师常谆谆告诫吾辈注意顾护元气，保身长全的重要意义，尤其对于肾元本就亏损的肾病患者更应如此。
2.3.3 明病理，树信心 IgA肾病大部分是一个长期的慢性病理过程，虽然易反复难根治，但合理治疗，保养得当，完全可以缓解症状，改善患者生活质量，阻断病变进展，直至治愈。对其疗效的判断，要客观全面综合分析，不能仅凭某一指标难以改善而失去信心。医生如果没有对患者病情整体的认识和把握，晓知以其利，避之以其害，就会使许多患者失去治疗信心，许多患者就会放弃治疗。所以明病理，树信心，医患协作，是IgA肾病治疗的又一个重要问题，也是吾师教导弟子们的金玉良言。
2.3.4 制专方，提疗效 慢性肾脏病虽非一方一药所能愈疾，但吾师根据IgA肾病以肺脾肾为中心的基本病机，提出“金水同治”，“水血并医”，重在肺肾脾，兼及他脏的治疗原则，并为方便患者服用，自创“金水宁络丸”，以提高治疗效果。药用黄芪150g、生晒参60g、熟地150g、紫河车100g、山茱肉60g、山药60g、茯苓60g、泽泻60g、丹皮60g、女贞子60g、旱莲草60g、沙苑子60g、枸杞60g、小蓟60g，依古法炮制，混合研末，炼密为丸，每服10g，每日三次。方中黄芪、人参、山药、紫河车填精培元，健脾益气、补肺固表；熟地、山茱萸、沙苑子、枸杞滋肾养肝涩精；女贞子、旱莲草养阴宁络止血；茯苓、泽泻健脾利水泻浊；丹皮清肝行血。诸药合用，共奏益气固表、补肾摄精、宁络止血之效⑥。
2.3.5 中西共济，持续治疗 西医对IgA肾病的治疗，包括一般防治外感，饮食疗法，避免剧烈运动和肾毒性药物的使用及抗感染，糖皮质激素，免疫抑制剂，ACEI、ARB类药物的使用和对症治疗。治疗方案主要根据临床表现及病理类型决定，预后差异较大，对以血尿为主要表现的IgA肾病患者，目前尚无有效的治疗方法⑦。中医治疗主要还是辨证施治，调整全身免疫功能，扶正祛邪，标本兼顾，综合治疗，对IgA肾病尿血治疗有独特优势。吾师常在辨证用药的基础上选用小蓟、女贞子、旱莲草、白茅根、仙鹤草、荷叶、冬桑叶、石韦、生地、丹皮、田七等滋阴清热，凉血化瘀止血药物。吾师认为诊治该病西医也有许多优势，应当中西共济，取长补短，持续治疗，方能达到比较理想的治疗效果。
参考文献
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苟中富同志简历
苟中富，男，生于1963年9月，毕业于成都中医药大学中医专业，大专学历，主任中医师，系巴中市首届十大名中医，四川省中医药学会理事，四川省中医、中西医结合学会肾病专业委员会委员，四川省医师协会肾病专业委员会委员，现任巴中市中医院党总支书记、副院长。
2001年9月至2002年1月在四川大学华西继续教育学院参加四川省中医药管理局举办的“四川省中医医院学科带头人培训班”学习；2002年3月至2003年3月在四川大学华西医院肾内科进修学习；2005年4月至5月在清华大学参加省卫生厅委托举办的“清华复合型人才创新管理高级研修班”学习；2003年至2005年参加国家人事部、国家中医药管理局主办的第三批全国老中医药专家学术经验继承工作并结业。
（本文发表于《四川中医》2015年第7期）
