脑外伤后遗上睑下垂

脑外伤后遗上睑下垂

作者：张玉龙    文章来源：本站原创    点击数：2519    更新时间：2019/4/27

脑外伤后遗上睑下垂

（上胞下垂　痰瘀阻络，筋弛肉缓）  

【诊治实录】

何某，男，55岁，四川省巴中市巴州区渔溪乡农民。因右上睑下垂一月多，于2009年12月29日来诊。

患者50天前不慎从房上跌下，当即昏迷不醒，急送本市某西医院住院治疗。完善各项检查后诊断为脑挫裂伤，颅骨骨折伴硬膜下血肿、颅内出血，右动眼神经麻痹。经开颅清除血肿、支持、抗感染等综合治疗后，病情好转出院。但右上睑下垂不能睁眼，西医治疗罔效，遂来我处求治。

刻诊：神清寡言，面黄不泽，视力尚可（右0.5，左0.6）。右睑垂覆蔽目，不能睁眼，眼球斜向外下，运转不灵，瞳孔开大约6mm，光反应消失；双眼屈光间质清晰，视乳头无充血水肿，边界清楚，视网膜动脉稍细，静脉纡曲，黄斑部中心凹光反射不清。掰开右睑双眼视物，复象顿生，头昏目眩。咽干口燥，尤以夜间为甚。饮食尚可，二便自调，舌紫暗、边有瘀点，苔薄黄，脉弦细涩。此为头伤后瘀血阻络，气不能煦，血不能濡，肌无以柔，目无以荣。当以活血通络为要，予通窍活血汤加减：

麝香（另包冲服）0.2g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，虫10g，水蛭6g，虻虫6g，全蝎10g，地龙15g，大枣15g，生姜10g，老葱（切碎）3根。上药除麝香外，余药入黄酒250g，加水至2000mL，煎取1000mL。每服200mL，麝香分次冲服。1日3次，10剂。

二诊（2010年1月19日）：右眼睑开阖自如，眼球轻度外斜，内转受限，瞳孔较前缩小约4mm，光反应灵敏。双眼视物仍有复象，头昏目眩，行走不稳，但较中药治疗前显著减轻。胸闷纳差，舌暗红、边有瘀点，苔白微腻。治用通窍活血汤合温胆汤加减：

麝香（冲服）0.2g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，茯苓15g，姜半夏10g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，全蝎10g，地龙15g，水蛭6g，虻虫6g，虫10g，生姜10g，老葱（切碎）3根，黄酒250g，煎法同前，麝香分次冲服。5剂。

三诊（4月15日）：病情日渐好转，患者又自行将前方续服5剂。今日来诊，见患者右眼睑开阖自如，眼球运转灵活，光反应灵敏，双眼瞳孔等大，视力：右0.8，左0.8。双眼视物无复象。饮食睡眠亦佳，唯觉肩臂及右手指麻木隐痛，屈颈时更为明显。舌质淡红，苔薄白，脉弦细涩。予黄芪桂枝五物汤加减：黄芪60g，桂枝20g，赤芍20g，鸡血藤20g，海风藤20g，络石藤20g，忍冬藤20g，全蝎10g，地龙20g，生姜10g，大枣10g。水煎服，5剂。

后家人来告，患者肩臂及右手指麻木已差，能从事家务及农活。随访两年，眼病未再复发，已随其子女外出务工，身无他恙。

【临证思辨】

脑挫裂伤是一种严重的脑外伤，是指头部因外伤所致脑实质的损害。伤后出现单侧瞳孔散大，光反射消失，上睑下垂，眼球外斜不能向内、上、下方向运转，是动眼神经损伤致相关眼肌麻痹。因动眼神经支配着提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌及瞳孔括约肌。一旦损伤，即可出现同侧相关眼肌麻痹。本例患者为跌伤头部致脑挫裂伤、动眼神经损伤，导致同侧眼部出现多种病证，属中医伤科“跌、仆、闪、挫”及眼科“上胞下垂”“瞳神散大”“坠睛”等病范畴。头部跌伤，脑为之挫，“脑为元神之府”，一旦受损，不但神明失用，昏蒙窍塞，且因血凝气滞，络阻筋弛，变生睑纵不收、珠失运转诸症。其基本病机为因伤致瘀，清窍不利，故其治疗宜活血化瘀以通其闭，选用王清任通窍活血汤加减。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀为君；麝香芳香开窍，全蝎、地龙通络解痉，虫、虻虫、水蛭能吸、能吮、能消，散血凝攻积久之滞，通血脉发九窍之灵，共襄为臣；姜、枣调和营卫为佐；老葱通阳入络为使；证治相宜，病见初效。再诊时，右睑虽启闭自如，但眼球仍斜向内，运转不灵，行则头昏目眩，胸闷纳差，舌紫暗、边有瘀点，苔白腻，是瘀血未净兼有痰湿之征。治于前方中加入温胆汤，活血开窍，兼化痰湿，服之病痊。后因肩臂酸痛及手指麻木，为气虚血滞兼受风寒痹阻。故予《金匮》黄芪桂枝五物汤益气通阳，和营行痹；加入海风藤、鸡血藤、忍冬藤、络石藤等，四药皆藤，性善走窜，能舒筋活络、宣痹止痛去顽麻。全蝎、地龙通络解痉，服后肩臂及手指痛痒诸症悉退，病愈。随访两年，身无他恙，已随其子外出务工。